【概念】刺激性气体(irritative gases)是指对眼、呼吸道黏膜和皮肤具有刺激 作用，引起机体以急性炎症、肺水肿为主要病理改变的一类气态物质。此物质包括在 常态下的气体以及在常态下虽非气体，但可以通过蒸发、升华或挥发后形成蒸汽或气 体的液体或固体。此类气态物质多具有腐蚀性，常因不遵守操作规程或容器、管道等 设备被腐蚀而发生跑、冒、滴、漏后污染作业环境。在化学工业生产中最常见。
【刺激性气体分类】刺激性气体种类繁多，按其化学结构和理化特性，可分为以 下几类：
酸：无机酸，如硫酸、盐酸、硝酸、铬酸;有机酸，如甲酸、丙酸、乙二酸、丙 烯酸。
成酸氧化物：二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、铬酐等。
成酸氢化物：氯化氢、氟化氢、溴化氢。
卤族元素：氟、溴、碘。
无机氯化物：光气、氯化氢、二氧化氯、二氯化砜、四氯化硅、四氯化钛、三氯 化锑、三氯化砷、三氯化磷、三氯化硼等。
卤烃类：溴甲烷、碘甲烷、二氟一氯甲烷、四氟乙烯及其聚合物、聚全氟乙 丙烯。
酯类：硫酸二甲酯、二异氰酸甲苯酯、甲酸甲酯、氯甲酸甲酯、丙烯酸甲酯等。
醚类：氯甲基甲醚。
醛类：甲醛、乙醛、丙烯醛、三氯乙醛等。
酮类：乙烯酮、甲基丙烯酮。
氨(胺)类：氨、乙胺、乙二胺、丙胺、丙烯胺、环乙胺。
强氧化剂：臭氧。
金属化合物：砸化氢、羰基镍、氧化镉、五氧化二钒等。
氟代烃类：八氟异丁婦、氟光气、六氟丙稀、氟聚合物的裂解残液气和热解 气等°
其他：二硼氢、氯甲甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、环氧氯丙烷等。
军用毒气：氮芥气、亚当氏气、路易氏气等。
以上多数化合物的刺激作用都与酸有关。
【毒理】刺激性气体的毒性按其化学作用分析，主要是酸、碱和氧化剂。例如， 成酸氧化物、卤素、齒化物、酯类遇水可形成酸或分解为酸。酸可从组织中吸出水 分、凝固其蛋白质，使细胞坏死。氨胺类遇水形成碱，可由细胞中吸出水分并皂化脂 肪，使细胞发生溶解性坏死。氧化剂如氧、臭氧、二氧化氮可直接或通过自由基氧 化，导致细胞膜氧化损伤。刺激性气体通常以局部损害为主，其损害作用的共同特点 是引起眼、呼吸道黏膜及皮肤不同程度的炎症病理反应，刺激作用过强时可引起喉头 水肿、肺水肿以及全身反应。病变程度主要取决于吸入刺激性气体的浓度和持续接触 时间;病变的部位与其水溶性有关。水溶性高的毒物易溶解附着在湿润时眼和上呼吸 道黏膜局部，立即产生刺激作用，出现流泪、流涕、咽痒、呛咳等症状，如氯化氢、 氣;中等水溶性的毒物，其作用部位与浓度有关，低浓度时只侵犯眼和上呼吸道，如 氯、二氧化硫，而高浓度时则可侵犯全呼吸道;水溶性低的毒物，通过上呼吸道时溶 解少，故对上呼吸道刺激性较小，如二氧化氮、光气，但易进入呼吸道深部，对肺组 织产生刺激和腐蚀，常引起化学性肺炎或肺水肿。液体刺激性气态物质直接接触皮肤 黏膜或溅入眼内可引起皮肤灼伤及眼角膜损伤。
【毒作用表现】
1. 急性刺激作用眼和上呼吸道刺激性炎症，如流泪、畏光、结膜充血、流涕、 喷嚏、咽痛、咽部充血、呛咳和胸闷等。吸入较高浓度的刺激性气体可引起中毒性咽 喉炎、气管炎、支气管炎和肺炎。吸入高浓度的刺激性气体可引起喉头痉挛或水肿， 严重者可窒息死亡。
2. 中毒性肺水肿(toxic pulmonary edema)是指吸入高浓度刺激性气体后所引 起的肺泡内及肺间质过量的体液潴留为特征的病理过程，最终可导致急性呼吸功能衰 竭，是刺激性气体所致的最严重的危害和职业病常见的急症之一。中毒性肺水肿的发 生主要决定于刺激性气体的毒性、浓度、作用时间、水溶性及机体的应激能力。易引 起肺水肿较常见的刺激性气体有光气、二氧化氮、氨、氯、臭氧、硫酸二甲酯、羰基 镍、氧化镉、溴甲烷、氯化苦、甲醛、丙烯醛等。
作用机制：肺水肿是肺微血管通透性增加和肺水运行失衡的结果。其发病机制主 要有：
①肺泡壁通透性增加：一方面高浓度刺激性气体直接损伤肺泡上皮细胞，导致肺 泡壁通透性增加，形成肺泡型肺水肿。刺激性气体可致肺泡膜上皮I型细胞水肿、变 性、细胞间连接部分开放;n型细胞受损，肺泡表面活性物(AS)合成减少，活性 降低，使肺泡气液面表面张力增加，肺泡塌陷，体液渗出增加，液体迅速进入肺泡。 另一方面，刺激性气体引起炎症反应时，参与炎症的肺泡巨噬细胞及多形核细胞等在 肺内大量积聚，并释放大量的细胞因子和炎性介质，主要有氧自由基，白三烯等，可 达正常水平的20倍，造成肺泡氧化损伤，导致通透功能障碍。
②肺毛细血管壁通透性增加：一方面高浓度刺激性气体的直接损伤毛细血管内皮 细胞，导致间隔毛细血管通透性增加，形成间质性肺水肿。刺激性气体直接破坏毛细 血管内皮细胞，使内皮细胞胞浆突起回缩，裂隙增宽，液体渗出。另外，中毒使体内 的血管活性物质如组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等大量释放，使肺毛细血管通 透性增加。
③肺毛细血管渗出增加：上呼吸道炎症及肺水肿导致通气不足和弥散障碍，致使 机体缺氧，通过神经体液反射，引起毛细血管痉挛，增加肺毛细血管压力和渗出，加 重肺水肿。
④肺淋巴循环受阻：毛细血管渗出液的回收与淋巴循环有关。刺激性气体可使交 感神经兴奋性增高，右淋巴总管痉挛;此外，肺内体液增多，使血管邻近的淋巴管肿 胀，阻力增加，淋巴回流障碍，促使肺水肿发生。
刺激性气体引起的肺水肿，临床过程可分为四期：
(1)刺激期：吸入刺激性气体后表现为气管-支气管黏膜的急性炎症。主要在短 时间内出现呛咳、流涕、咽干、咽痛、胸闷及全身症状，如头痛、头晕、恶心、呕吐 等症状。吸入水溶性低的刺激性气体后，该期症状较轻或不明显。
(2) 潜伏期：刺激期后，自觉症状减轻或消失，病情相对稳定，但肺部的潜在病 理变化仍在继续发展，经过一段时间发生肺水肿，实属“假象期”。潜伏期长短，主 要取决于刺激性气体的溶解度、浓度和个体差异，水溶性大，浓度高，潜伏期短。一 般为2?6小时，也有短至1/2小时者，水溶性小的刺激性气体可36?48小时，甚至 72小时。在潜伏期症状不多，期末可出现轻度的胸闷、气短、肺部少许干性啰音， 但胸部X片可见肺纹理增多、模糊不清等。此期在防止或减轻肺水肿发生以及病情 的转归上具有重要的作用。
(3) 肺水肿期：潜伏期之后，突然出现加重的呼吸困难，烦躁不安、大汗淋漓、 剧烈咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰。体检可见口唇明显发绀、两肺满布湿性啰音、严 重时大中水泡音、血压下降、血液浓缩、白细胞可高达20X109?30X10VL、部分
中毒者血氧分析可见低氧血症。胸部X线检查，早期可见肺纹理增粗紊乱或肺门影 增浓模糊。随着肺水肿的形成和加重，两肺可见散在的1?10mm大小不等、密度均 匀的点片状、斑片状阴影，边缘不清，有时出现由肺门向两侧肺野呈放射状的蝴蝶形 阴影。此期病情在24小时内变化最剧烈，若控制不力，有可能进人成人呼吸窘迫综 合征(ARDS)期。
(4) 恢复期：经正确治疗，如无严重并发症，肺水肿可在2?3天内得到控制， 症状体征逐步消失一般3?5天，X线变化约在1周内消失，7?15天基本恢复，多 无后遗症。二氟一氯甲烷引起的肺损害，可产生广泛的肺纤维化和支气管腺体肿瘤样 增生，继而可引发呼吸功能衰竭。
3. 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是刺激
性气体中毒、创伤、休克、烧伤、感染等心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的 急性、进行性呼吸窘迫、缺氧性呼吸衰竭。主要病理特征为肺毛细血管通透性增高而 导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。本病 死亡率可高达50%。刺激性气体所致中毒性肺水肿与ARDS之间的概念、致病机制、 疾病严重程度以及治疗和预后存在着量变到质变的本质变化。
作用机制：发病机制错综复杂，至今仍未完全阐明。刺激性气体所致的ARDS 可能是有毒物质的直接损伤或机体炎症反应过度表达的结果。目前认为主要是：①刺 激性气体直接损伤毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞，使毛细血管内皮及肺泡上皮的 通透性增加;另一方面损伤肺泡n型细胞，肺泡表面活性物质减少。②肺部刺激性炎 症可释放大量的细胞因子和炎性介质，引起炎症的放大和损伤。介质释放可致血管收 缩、渗出，特别是血小板活化因子可引起肺泡毛细血管膜的通透性增加;前列腺素 F2a、血栓素所致肺内血小板凝聚、微血栓形成及内毒素性肺损伤。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床可分为四个阶段：①原发疾病症状;②潜伏 期：大多数患者原发病后24?48小时，出现呼吸急促发绀;极易误认为原发病病情 加剧，常失去早期诊断时机。③呼吸困难、呼吸频数加快是最早、最客观的表现，发 绀是重要的体征之一。出现呼吸窘迫，肺部水泡音，X线胸片有散在浸润阴影;④呼 吸窘迫加重，出现神志障碍，胸部X线有广泛毛玻璃样融合浸润阴影。ARDS的病 程与化学性肺水肿大体相似，仅在疾病程度上更为严重，在临床上呈现严重进行性呼 吸困难，呼吸频率大于28次/分钟，严重的低氧血症，Pa〇2<8kPa (60mmHg)和 (或)氧合指数(Pa02/Fi〇2) <40kPa (300mmHg)。用一般氧疗难以奏效，预后较 差。而刺激性气体所致ARDS病因明确，其对肺部的直接损伤所致ARDS在发病过 程中较其他原发病有更重要的意义，因此，在肺部体征、X线表现、病理损害等方面 更为明显。由于无其他原发病，所以在预后上较为良好。
4.慢性影响长期接触低浓度刺激性气体，可能成为引起慢性结膜炎、鼻炎、 咽炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿的综合因素之一。急性氯气中毒后可遗留慢性喘息性支气管炎。有的刺激性气体还具有致敏作用，如氯、甲苯二异氰酸酯等。
【诊断】(按GBZ 73-2002)
1. 诊断原则根据短期内接触较大量化学物的职业史，急性呼吸系统损伤的临 床表现，结合血气分析和其他检查所见，参考现场劳动卫生学调查资料，综合分析， 排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断。
2. 刺激反应出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，胸部X线无异常表现者。
3. 诊断及分级标准
(1) 轻度中毒：有眼及上呼吸道刺激症状，如畏光、流泪、咽痛、呛咳、胸闷 等，也可有咳嗽加剧、咳黏液性痰，偶有痰中带血。体征有眼结膜、咽部充血及水 肿;两肺呼吸音粗糙，或可有散在性干、湿啰音;胸部X线表现为肺纹理增多、增 粗、延伸、或边缘模糊。符合急性气管_支气管炎或支气管周围炎。
(2) 中度中毒：凡具有下列情况之一者，可诊断为中度中毒：
1) 呛咳、咳痰、气急、胸闷等;可有痰中带血、两肺有干、湿性啰音，常伴有 轻度发绀;胸部X线表现为两肺中、下野可见点状或小斑片状阴影;符合急性支气 管肺炎。
2) 咳嗽、咳痰、胸闷和气急较严重，肺部两侧呼吸音减低，可无明显啰音，胸 部X线表现为肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、两肺散在小点状阴影和网状 阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和/或克氏B 线。符合急性间质性肺水肿。
3) 咳嗽、咳痰、痰量少到中等，气急、轻度发绀、肺部散在性湿啰音、胸部X 线显示单个或少数局限性轮廓清楚、密度增高的类圆形阴影。符合急性局限性肺泡性 肺水肿。
(3) 重度中毒：凡有下列情况之一者，可诊断为重度中毒：
1) 剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难，明显发绀，两肺密布湿 性啰音，胸部X线表现两肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影， 有时可融合成大片状阴影，或呈蝶状形分布。血气分析Pa02/Fi02<40kPa (300mmHg)。符合弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性肺水肿。
2) 上列情况更为严重，呼吸频数大于28次/分钟或/和有呼吸窘迫。胸部X射 线显示两肺广泛多数呈融合的大片状阴影，血气分析氧分压/氧浓度(Pa02/ Fi02) <26. 7kPa (200mmHg)。符合急性呼吸窘迫综合征。
3) 窒息。
4) 并发严重气胸、纵隔气肿或严重心肌损害等。
5) 猝死。 ?
【防治原则】
1. 预防与控制措施刺激性气体中毒大部分因意外事故所致。因此建立经常性 的设备检查、维修制度和严格执行安全操作规程，防止工艺流程的跑、冒、滴、漏， 杜绝意外事故发生应是预防工作的重点。一般预防与控制原则包括两方面：操作控制 和管理控制：
(1) 操作预防与控制：通过采取适当的措施，消除或降低作业场所正常操作过程 中的刺激性气体的危害。
1) 卫生技术措施：采用耐腐蚀材料制造的生产设备并经常维修，防止工艺流程 的跑、冒、滴、漏;生产和使用刺激性气体的工艺流程应进行密闭抽风;物料输送、 搅拌应自动化。
2) 个人防护措施：应选用有针对性的耐腐蚀防护用品(工作服、手套、眼镜、 胶鞋、口罩等)。穿聚氯乙烯、橡胶等制品的工作服;佩戴橡胶手套和防护眼镜;接 触二氧化硫、氯化氢、酸雾等应佩戴碳酸钠饱和溶液及10%甘油浸渍的纱布夹层口 罩;接触氯气、光气时用碱石灰、活性炭作吸附剂的防毒口罩;接触氨时可佩戴硫酸 铜或硫酸锌防毒口罩。接触氟化氢时使用碳酸钙或乳酸钙溶液浸过的纱布夹层口罩; 防毒口罩应定期进行性能检查，以防失效。选用适宜的防护油膏防护皮肤和鼻黏膜污 染，3%氧化锌油膏防酸性物质污染，5%硼酸油膏防碱性物质污染;防止牙齿酸蚀症 可用1 %小苏打或白陶土溶液漱口。
(2) 管理预防和控制：是指按照国家法律、法规和标准建立起来的管理制度、程 序和措施，是预防和控制作业场所中刺激性气体危害的一个重要方面。
1) 职业安全管理：加强刺激性气体在生产、贮存、运输、使用中的严格安全管 理，严格按照有关规章制度执行。安全贮存，所有盛装刺激性物质的容器应防腐蚀、 防渗漏、密封同时加贴安全标签;贮运过程应符合防爆、防火、防漏气的要求;作好 废气的回收利用等。
2) 职业卫生管理：①健康监护措施：执行工人就业前和定期体格检查制度，发 现明显的呼吸系统疾病、明显的肝、肾疾病、明显的心血管疾病，应禁止从事刺激性 气体作业以及早期不良影响，从而采取相应措施。②应急救援措施：设置报警装置， 易发生事故的场所，应配备必要的现场急救设备，如防毒面具、冲洗器及冲洗液、应 急撤离通道和必要的泄险区等。③环境监测措施：对作业场所进行定期空气中刺激性 气体浓度监测，及时发现问题，采取相应维修或改革措施，确保工人的作业场所 安全。
3) 职业安全与卫生培训教育：培训教育工人正确使用安全标签和安全技术说明 书，了解所使用化学品的易爆危害、健康危害和环境危害，掌握相应个体防护用品的 选择、使用、维护和保养等，掌握特定设备和材料如急救、消防、溅出和泄漏控制设 备的使用，掌握必要的自救、互救措施和应急处理方法。应根据岗位的变动或生产工 艺的变化，及时对工人进行重新培训。
2. 处理原则积极防治肺水肿和ARDS是抢救刺激性气体中毒的关键。
(1) 现场处理
1) 现场急救：迅速疏散可能接触者脱离有毒作业场所并对病情作出初步估计和 诊断。患者应迅速移至通风良好的地方，脱去被污染的衣裤，注意保暖。处理灼伤及 预防肺水肿：用水彻底冲洗污染处及双眼，吸氧、静卧、保持安静。对于出现肺水 肿、呼吸困难或呼吸停止的患者，应尽快给氧，进行人工呼吸，心脏骤停者可给予心 脏按压，有条件的可给予支气管扩张剂与激素。凡中毒严重者采取了上述抢救措施 后，应及时送往医院抢救。
2) 保护和控制现场、消除中毒因素。
3) 按规定进行事故报告，组织事故调查。
4) 对健康工人进行预防健康筛检。
(2) 治疗原则
1) 刺激性气道或肺部炎症：主要给以止咳、化痰、解痉药物，适当给以抗菌治 疗。急性酸或碱性气体吸入后，应及时吸人不同的中和剂，如酸吸入后，应给予4% 碳酸氢钠气雾吸入;而碱吸入后，应给予2%硼酸或醋酸雾化吸入。
2) 中毒性肺水肿与ARDS:①迅速纠正缺氧，合理氧疗：早期轻症患者可用鼻 导管或鼻塞给氧，氧浓度为50%。肺水肿或ARDS出现严重缺氧时，机械通气 (mechanical ventilation)治疗是纠正缺氧的主要措施。常用的通气模式为呼气末正压 (positive end expiratory pressure, PEEP),该种方法由于呼气时肺泡仍能维持正压，
防止肺泡萎陷，改善肺内气体分布，增加氧弥散、促进co2排出、纠正通气/血流失 调，改善换气功能，从而减少病死率;②降低肺毛细血管通透性，改善微循环：应尽 早、足量、短期应用肾上腺皮质激素，常用大剂量地塞米松，以减轻肺部炎症反应， 减少或阻止胶体、电解质及胞液等向细胞外渗出，维持气道通畅;提高机体的应激能 力。同时合理限制静脉补液量，ARDS应严格控制输入液体量，保持体液负平衡。为 减轻肺水肿，可酌情使用少量利尿剂等;③保持呼吸道通畅，改善和维持通气功能：
可吸入去泡沫剂二甲硅酮，以降低肺内泡沫的表面张力，清除呼吸道中水泡，增加氧 的吸入量和肺泡间隔的接触面积，改善弥散功能;还可适当加入支气管解痉药氢溴酸 东莨菪硷，以松弛平滑肌，减少黏液分泌，改善微循环;可根据毒物的种类不同，尽 早雾化吸入弱碱(4%碳酸氢钠)或弱酸(2%硼酸或醋酸)，以中和毒物;必要时施 行气管切开、吸痰。
3) 积极预防与治疗并发症：根据病情可采取相应的治疗方法，并给予良好的护 理及营养支持等，如继发性感染、酸中毒、气胸及内脏损伤等。
(3) 其他处理(GBZ73-2002):—般轻、中度中毒治愈后，可恢复原工作。重度中毒治愈后，原则上应调离刺激性气体作业。急性中毒后如有后遗症，可参照GB/ T16180，结合实际情况，妥善处理。
