温州市龙湾区某化工有限公司生产溴苯腈(Bromoxynil)引起中毒事故。我们接到报告后，立即组织卫生监督员并会同有关部门及专家，对中毒事故进行了全面的调查。调查结果认为这是一起由溴苯腈引起的急性中毒事故，共造成7人中毒，其中2人死亡。报告如下。
该公司于2004年8月10日开机试运行生产溴苯腈，8月20日正式生产。8月26日上午有2名工人相继出现身体不适，经医院诊治，分别于当晚与次日凌晨死亡。该公司即日停止生产溴苯腈。
8月30日卫生部门接到报告后，立即组织卫生监督员并会同有关部门及专家，依照《职业病防治法》对该起溴苯腈生产引起工人中毒并致人死亡的事故进行了全面的调查、取证。经调查，共有13人从事溴苯腈生产，引起7人中毒，其中2人死亡。
一、职业卫生学调查
l.生产工艺及职业病危害因素：该公司生产溴苯腈的工艺为：二溴醛，醋酐、盐酸羟胺(60℃)合成(合成后降温至40℃)→过滤(水洗)→离心→烘干(90℃)→溴苯腈产品。
溴苯腈为浅灰白色粉末或结晶体，熔点188℃~192℃.25℃时蒸气压为5 ×lO-5mm Hg，水中溶解度(25℃)130mg/L，丙酮中溶解度170g/L。溴苯腈雄性大鼠急性经口LD50为190mg/kg，属中等毒性农药。
溴苯腈生产过程中的化工原料二溴醛、醋酐、盐酸羟胺皆为低毒。在生产过程中产生大量的醋酸、氯化氢，作为副产品回收于密闭回收罐内。经调查，未发现生产管道泄漏。
生产过程分3个车间：第一车间为投料、合成、过滤;第二车间为产品的离心去水;第三车间为产品的烘干、包装。
2.生产环境及个人防护情况：投料、合成、过滤工序为一个单体的3层楼通顶结构的、南北无墙的敞开式车间，其投料口、反应锅的下放料口、过滤槽皆无机槭通风装置。离心车间为北向无墙的3层楼通顶结构，离心机为敞开式、无机械通风装置。烘干、包装车间为平房，简易的自制烘房密闭性差，车间内无机械通风装置。
工人个人防护差，没有统一的工作服;多数工人赤膊参加生产(正是夏天高温季节);车间内放置的活性炭吸附半面罩式防毒口罩无效，工人生产时没戴防毒口罩，并无人监督其戴防毒口罩;无防护手套;无更衣室，淋浴室等。
3.用人单位的职业病防治管理：该公司没有按《职业病防治法》规定认真履行义务。该公司无安全生产规章制度，无安全生产监督的专(兼)职人员.生产场所无职业病有害因素警示标记和宣传栏等。
4.劳动者职业病危害接触及中毒情况：该公司于2004年8月10日开始生产溴苯腈，到8月26日出现严重中毒患者后，即日停止生产。参加生产的工人共有13人，其中生产管理人员2人、第一车间6人、第二车间3人、第三车间2人.共中毒7人(死亡2人)，平均中毒潜伏期为9.9d。
二、事故原因分析
1.生产过程中引起中毒的有害物质：(1)在溴苯腈生产过程中，投料、合成、过滤都在第一车间完成，使用的化工原料皆为低毒性。在反应锅内反应过程中所产生的乙酰氯遇水便生成醋酸和氯化氢，与主反应中的醋酸、氯化氢一起回收到密封的回收罐内。在生产过程中没有泄漏情况。反应完成后，将溴苯腈从反应锅下口放入过滤槽里，经调查，此时有很浓的醋酸气味。第一车间无机械通风设备。(2)过滤后的溴苯腈产品进入第二车同(也无机械通风设备)的离心去水工序。由于该工序的离心机为敞开式的，离心时有大量的水珠和飞沫飞溅。(3)离心后半干的粉状结晶的溴苯腈进入第三车间的烘干、包装工序。经调查，在烘干时，车间内有异味，即溴苯腈气味。烘干后在车间内进行原始的、敞开式的包装，有粉状溴苯腈飞扬。
该公司自发生中毒事故后就停止生产溴苯腈(至今未开工)，致使我们无法取得生产场所的有害物质的监测数据。但根据上述情况分析，作业工人所能接触的可致中毒的有害化学物质只有溴苯腈。中毒工人中有1人的血样经温州市公安局毒物检查中心检出溴苯腈(其他人均未测)。患者的临床表现的主要特征基本符合腈类中毒。因此，我们认为引起中毒的有害物质是溴苯腈。
2.中毒与生产环境和劳动防护的关系：从生产岗位、发病情况来看：投料、合成工序的4人中.1人发病，病情轻微;过滤工序2人都发病。病情较严重(住院治疗时间分别为8d、18d);离心工序有3人，1人死亡[离心工序由2人承包，雇用1名工人(死亡)干活，2名承包者没有固定在车间劳动，只是偶尔帮助雇用工人搬卸推车上半湿的溴苯腈产品，所以未发病];烘干、包装工序2人都发病，病情严重.1人死亡，另1人血液中检出溴苯腈(住院治疗6d)。中毒情况的严重性：烘干、包装工序>离心工序>过滤工序。
从生产环境和劳动防护来看.引起急性中毒的共同原因有：(I)各个生产工序均无机械通风设备。(2)生产工人没有按规范采取个人防护措施(穿工作服和戴防毒口罩等)。不同原因有：(1)各个车间的自然通风状况不同。(2)各个工序有害物质存在的形态不同，如过滤工序为蒸气，离心工序为水珠和飞沫，烘干和包装工序为蒸气和粉尘。
3.引起急性中毒的主要途径：我们认为溴苯腈主要是经呼吸道进入人体。因为该公司作业工人在生产时没有戴防毒口罩;再则，文献报道，一般相对分子质量大于300的物质，不易透过无损的皮肤，而溴苯腈的相对分子质量为229。所以，这次急性中毒的途径虽不能排除有经皮肤吸收的可能性，但我们考虑这不是主要途径。
4.事故发生的主要原因：通过调查我们认为，造成这次事故的主要原因是用人单位没有认真履行《职业病防治法》规定的义务——清除职业病危害因素。首先，没有向卫生部门申报职业病危害项目;其次，没有严格的安全生产管理组织、制度和操作规程;第三，生产环境的防护设备不到位;第四，未按规定提供有效的个人防护用品;第五，未建立、健全其他职业病防治管理措施等。
为了防止职业病危害因素引起的中毒事故再次发生，卫生部门在加大卫生监督力度的同时，还应继续加大《职业病防治法》的宣传力度，使用人单位做到知法、懂法、守法，认真履行法律规定的义务，特别是各项防护措施要到位，从源头上预防、控制和消除职业病危害，保护劳动者的健康。
