中华人民共和国职业病诊断鉴定管理办法
填表日期:______年______月______日
4、物理因素所致职业病5、职业性传染病
6、职业性皮肤病7、职业性眼病
8、职业性耳鼻喉口腔疾病
9、职业性肿瘤10、其他职业病
附
资
料
清
单
2、医疗执业许可证(复印件);
3、职业病诊断机构主要技术人员情况表;
4、职业病诊断仪器、设备清单;
5、职业病诊断质量保证管理制度;
6、其他有关资料(详细列出):
职业病诊断机构申请表
申请理由:
申请单位法定代表人:________申请单位:__________________
(签章)(公章)
年月日
职业病诊断机构主要技术人员情况表
职业病诊断仪器、设备清单
批准职业病
诊断项目
年月日
诊断医师:诊断机构:
(签章)(公章)
年月日 年月日
鉴定专家: 职业病诊断鉴定委员会
(签名) (公章)
年月日 年月日