(一)工伤

属于工作中的意外事故，常在急诊范围内，较难预测。但其预防应是职业卫生劳 动保护部门的共同任务，因其发生常与劳动组织、机器构造和防护是否完善有关，还 与个人心理状态、生活方式等因素有关，须明察秋毫，消除潜在危险因素，加以积极 预防。

(二)职业病

人体直接或间接环境中有害因素时，不一定都发生职业病。职业病的发病过程， 还取决于下列三个主要条件：

1. 有害因素的性质有害因素的理化性质和作用部位与发生职业病密切相关。 如电磁辐射透入组织的深度和危害性，主要决定于其波长。毒物的理化性质及其对组 织的亲和性与毒性作用有直接关系，例如汽油和二硫化碳具有明显的脂溶性，对神经 组织就有密切亲和作用，因此首先损害神经系统。一般物理因素常在接触时有作用， 脱离接触后体内不存在残留;而化学因素在脱离接触后，作用还会持续一段时间或继 续存在。有时心理因素亦可成为病因，在职业医学中不应忽视。

2. 作用于人体的量除了生物因素进入人体的量还无法估计外，物理和化学因 素对人的危害，都与量有关，故在确诊大多数职业病时，必须要有量(作用浓度或强 度)的估计。一般作用剂量(dose，D)是接触浓度/强度(concentration, C)与接

触时间(time，t)的乘积，可表达为D=Ct。所以要了解每个接触者的接触浓度、 并询问其接触时间，首先要知道一个有害因素对人体的有害量与无害量的分界。我国 公布的“工作场所有害因素接触限值(GBZ2-2002)”，就是指这些化学物质在空气中 一般不致引起健康损害的限量。有些有害物质能在体内蓄积，故少量、长期接触，最 终也可能引起职业性损害以致发生职业病。有的物质虽然本身不能在体内蓄积，但其 所引起的功能性改变是可以累积的，例如大多数物理有害因素日久接触都能产生不良 影响。在无法估计接触量时，可用接触时间粗略估计受到作用的强度。因环境中存在 的量相同，长时间的与短时间的接触后果不同。认真査询与某种因素的接触工龄及接 触方式，对职业病诊断具有重要价值。

3. 人体的健康状况人体对有害因素的防御能力是多方面的。某些物理因素停 止接触后，被扰乱的生理功能可以逐步恢复。但对进入人体内的毒物，则需通过解毒 和排毒过程，以消除其毒作用。有机毒物可被体内的酶转化，经过水解、氧化、还原 和结合等方式，大多成为低毒或无毒物而排泄。也有些先经过转化使其毒性增加，然 后再继续解毒而排出，主要在肝脏内进行。如果接触工人先天性缺乏某些代谢酶或者 由于代谢酶的多态性变异，就会形成对某些毒物的高易感性。如果肝脏功能受损害， 这种解毒过程就要受到阻碍;肾功能不全者，影响毒物排泄，不但使原有疾病加剧， 还可能发生职业病。对工人进行就业前和定期的体格检查，其目的在于发现对生产中 有害因素的就业禁忌证，以便更合适地安置工种，保护健康。

从诱发职业病的三个主要条件来看，职业病具有下列五个特点：

(1) 病因有特异性，在控制接触后可以控制或消除发病;

(2) 病因大多可以检测，一般有接触水平(剂量-反应)关系;

(3) 在不同的接触人群中，常有不同的发病集丛(duster);

(4) 如能早期诊断，合理处理，预后较好，但仅只治疗病人，无助于保护仍在接 触人群的健康;

(5) 大多数职业病，目前尚缺乏特效治疗，应着点于保护人群健康的预防措施。 如矽肺患者的肺组织纤维化是不可逆的，因此只能用防尘措施、依法实施卫生监督管 理、加强个人防护和健康教育，才能消除矽肺。

职业病的三个发病条件和五个特点，进一步说明三级预防的重要性，保障工人健 康是职业病防治和促进生产力的可持续发展的目标。

从职业病的特点看，可以说职业病是一种人为的疾病，它的发生率与患病率的高 低，反映着国家生产工艺与技术和医疗预防工作的水平。所以世界各国对职业病，除 医学的涵义外，还赋予立法意义，即由国家所规定的“法定职业病”。

我国卫生部、劳动保障部于2002年4月18日(02卫法监发108号颁发了《职 业病名单》)，新颁布的职业病名单分10类共115种，包括：①尘肺13种;②职业性 放射性疾病11种;③职业中毒56种;④物理因素职业病5种;⑤职业性传染病3 种;⑥职业性皮肤病8种;⑦职业性眼病3种;⑧职业性耳鼻喉疾病3种;⑨职业性 肿瘤8种;⑩其他职业病5种，其中包括化学灼伤等工伤事故。为正确诊断，已对部 分职业病制订了国家《职业病诊断标准》并公布实施。

职业病的诊断具有很强的政策性和科学性，直接关系到职工的健康和国家劳动保 护政策的贯彻执行。但在具体操作过程中，尤其是某些慢性中毒，因缺乏特异的症 状、体征及检测指标，确诊不易。所以，职业病的诊断应有充分的资料，包括职业 史、现场职业卫生调查、相应的临床表现和必要的实验室检测，并排除非职业因素所 致的类似疾病，综合分析，方可作出合理的诊断。

(1) 职业史：是职业病诊断的重要前提。应详细询问患者的职业史，包括现职工 种、工龄、接触职业性有害因素的种类、生产工艺、操作方法、防护措施;既往工作 经历，包括部队服役史、再就业史、务工史及兼职史等，以便判断患者接触职业性有 害因素的机会和程度。

(2) 职业卫生现场调查：是诊断职业病的重要参考依据。应深人作业现场，进一 步了解患者所在岗位的生产工艺过程、劳动过程、职业性有害因素的强度、预防措 施;同一接触条件下的其他人员有无类似发病情况等，从而判断患者在该条件下，有 无可能引起职业病。

(3) 症状与体征：职业病的临床表现复杂多样，同一职业性有害因素在不同致病 条件下可导致性质和程度截然不同的临床表现;不同职业性有害因素可引起同一症状 或体征;非职业因素也可导致与职业因素危害完全相同或相似的临床症状和体征。因 此，在临床资料收集与分析时既要注意不同职业病的共同点，又要考虑到各种特殊的 和非典型的临床表现;不仅要排除其他职业性有害因素所致类似疾病，还要考虑职业 病与非职业病的鉴别诊断。一般来说，急性职业中毒因果关系较明确;而慢性职业中 毒的因果关系有时还难以确立。诊断分析应注意其临床表现与所接触职业性有害因素 的毒作用性质是否相符，职业病的程度与其接触强度是否相符，尤应注意各种症状体 征发生的时间顺序及其与接触职业性有害因素的关系。

(4) 实验室检查：对职业病的诊断具有重要意义，主要包括接触指标和效应指标。接触指标指测定生物材料中职业性有害因素或其代谢产物，如尿铅、血铅、尿 酚、尿甲基马尿酸等。

效应指标包括：①反映毒作用的指标，如铅中毒者检测尿s-氨基-7-酮戊酸(S- ALA)、有机磷农药中毒者检测血液胆碱酯酶活性等;②反映职业性有害因素所致组 织器官病损的指标，包括血、尿常规检测及肝、肾功能实验等，例如镉致肾小管损伤 可测定尿低分子蛋白(p2_微球蛋白)以及其他相关指标。

上述各项诊断依据，要全面、综合分析，才能作出切合实际的诊断。对有些暂时 不能明确诊断的患者，应先作对症处理、动态观察、逐步深化认识，再作出正确的诊 断，否则可能引起误诊误治，如将铅中毒所致急性腹绞痛误诊为急性阑尾炎而行阑尾 切除术等。导致误诊误治的原因很多，主要是供诊断分析用的资料不全，尤其是忽视 职业史及现场调查资料的收集。

为了及时掌握职业病的发病情况，以便采取预防措施，我国在2002年5月正式 开始实施《职业病防治法》。卫生部还修改并重新颁发《职业病诊断与鉴定管理办法》 (卫生部令第24号，2002年3月28日发布)及职业病报告办法(88卫防字第70 号)，主要要求有：①急性职业中毒和急性职业病应在诊断后24小时以内报告，卫生 监督部门应会同有关单位下厂进行调查，提出报告，以便督促厂矿企业做好预防职业 病工作，防止中毒事故再次发生;②慢性职业中毒和慢性职业病在15天内会同有关 部门进行调查，提出报告并进行登记，以便及时掌握和研究职业中毒和职业病的动 态，制订预防措施。

(三)工作有关疾病

广义地说，职业病也属于工作有关疾病，但一般所称工作有关疾病，与职业 病有所区别。职业病是指某一特异职业危害因素所致的疾病，有立法意义。而工 作有关疾病则指多因素相关的疾病，与工作有联系，但也见于非职业人群中，因 而不是每一病种和每一病例都必须具备该项职业史或接触史。当这一类疾病发生 于劳动者时，由于职业接触，会使原有的疾病加剧、加速或复发，或者劳动能力 明显减退。

工作有关疾病的范围比职业病更为广泛。故在基层卫生机构中，应将该类疾病列 为控制和防范的重要内容，以保护及促进工人健康。

常见的工作有关疾病，举例如下：

1. 行为(精神)和身心的疾病，如精神焦虑、忧郁、神经衰弱综合征，常由于 工作繁重、各种类型的职业紧张、夜班工作，饮食失调、过量饮酒、吸烟等因素引 起。有时由于对某一职业危害因素产生恐惧心理，而致心理效应(psychological effects)和器官功能失调。

2. 慢性非特异性呼吸道疾患，包括慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘等，是 多因素的疾病。吸烟、空气污染、呼吸道反复感染常是主要病因。即使空气中污染物 在卫生标准限值以下，患病者仍可发生较重的慢性非特异性呼吸道疾患。

3. 其他如高血压、消化性溃疡、腰背痛等疾患，常与某些工作有关，例如接触 二硫化碳可加剧动脉硬化的进展。