某陶瓷厂有19名工人因头痛、头晕、恶心、小腿抽搐等症状收入当地医院治疗，怀疑是职业中毒。我们接到报告后，立即直到现场，经调查证实，为一起因食用被有机锡污染的食用油引起的中毒事故，现报告如下。

1 发病情况

19例病人中男性11人，女性8人，年龄16～18岁，19例病人均为生产车间工人，其中17人出现抽搐，13人出现头痛、头晕、恶心，6人出现胸闷等症状，病人在进食后第2天开始出现头痛、头晕、恶心等症状。发病主要集中在5月6日～7日，首先出现症状的时间是5月2日早晨。入院后对19名病人进行生化及心电图检查，结果显示，12人血钾低于正常参考值，3人心电图示心律不齐。

2 现场卫生学调查

该厂于2003年1月投产，主要原料为陶土、釉料、油料隔离剂、色料。全厂职工共340人，其中男170人，女170人，均在同一食堂用膳。5月10日下午我们对全厂部分工人进行了调查，该厂还有其他员工出现类似的症状。1名厨工有头痛、头晕、小腿抽搐的症状，另有2名厨工也出现类似症状(已辞工)。厨工近几天炒菜时食油经加热可闻到异味，该桶油已于5月9日食用完(该桶油是从5月1日晚开始食用的)，从5月10日早开始食用另一桶油。经现场调查，该厂所有盛装食用油的桶均是盛装过化学品的铁桶。

我们取该厂使用的彩绘原料，经广东省职业病防治院质谱仪分析，所有原料均未检出有机锡。同时分别取该厂5月1日前、5月2～9日和5月10日食用的油，送广东省疾病预防控制中心进行检测。结果显示，5月2～9日食用油中检出有机锡为1.83mg/kg。我们对全厂309名工人进行电解质、肝功能检测，结果显示，206人血钾(2.2～3.4mmol/L)低于正常参考值(3.5～5.3mmol/L)，丙氨酸转氨酶升高(44～805U/L)15人。对血钾较低的14名工人进行尿锡检测，尿锡含量为0.148～0.481mg/L，均超过国内正常参考值(0.048mg/L)。

3 讨论与分析

有机锡主要用于无铅塑料稳定剂的替代品、农药杀虫剂、油漆等的防霉剂、水下防污剂等。有机锡主要有4种(一烷基锡、二烷基锡、三烷基锡、四烷基锡)，可通过呼吸道、消化道进入体内，主要毒作用是中枢神经系统损害、血钾降低及血清转氨酶升高。本次调查中血钾低于正常参考值者占66.7%，15人血清丙氨酸转氨酶升高。

本次事故的主要原因是，该厂的卫生管理混乱，厨房工作人员的卫生意识差;该厂食用油露天存放，且用盛装过有毒化学品的铁桶盛装，违反了《中化人民共和国食品卫生法》中禁止使用盛装过有毒有害物质的容器盛装食品的规定，从而造成食用油被有机锡污染引起中毒。我们认为，应加强食品卫生法的宣传，加大食品卫生监督力度，包括食品的运输、贮存、包装材料等环节的监督，同时，加强职工的卫生防护意识。