在职业病诊断过程中常会出现观察对象、疑似职业病病人等概念, 而在实际工作中容易对这些概念产生不同的认识和理解, 引起不必要的麻烦。目前文献尚无对观察对象和疑似职业病病人之间的关系进行探讨, 本文拟就这些问题进行初步分析。

1.国家职业病诊断标准中有关的内容

根据国家职业病诊断标准的情况统计分析, 共有35 个职业病诊断标准中提到观察对象的确定范围以及处理方法。从职业病种类来分类, 其中26个职业中毒诊断标准、1个尘肺诊断标准、2个物理因素所致职业病诊断标准、3个职业性眼病诊断标准、2个职业性耳鼻喉口腔疾病、1 个其他职业病; 从急性与慢性职业健康损害来分类, 其中27 个慢性职业健康损害, 8个急性职业健康损害。35个职业病诊断标准中对于观察对象的处理意见, 大部分没有要求调离或脱离工作岗位, 但要求定期复查, 进行动态观察。

2.探讨的几个问题

2. 1如何理解观察对象与疑似职业病病人

2. 1. 1观察对象的性质问题

目前普遍认为观察对象是一个医学概念。根据职业病诊断名词术语的解释: 短期接触高浓度( 剂量)的危害性较大或致职业病的潜伏期较长的职业性危害因素, 当时无明显临床表现或仅有轻度相应的症状而未能确诊为职业病, 需作进一步医学监护, 以预防或早期诊治急性职业病者; 长期接触职业性危害因素而出现相应的轻度症状、体征或阳性实验室指标, 但未能确诊为慢性职业病, 而需作定期复查及处理, 以预防或早期诊断慢性职业病者; 为上述2种情况之一者均属于观察对象[ 。这种理解应该属于医学概念, 但我国职业病诊断与鉴定制度性质上既不是行政部门的行目前普遍认为观察对象是一个医学概念。根据职业病诊断名词术语的解释: 短期接触高浓度( 剂量)的危害性较大或致职业病的潜伏期较长的职业性危害因素, 当时无明显临床表现或仅有轻度相应的症状而未能确诊为职业病, 需作进一步医学监护, 以预防或早期诊治急性职业病者;  长期接触职业性危害因素而出现相应的轻度症状、体征或阳性实验室指标, 但未能确诊为慢性职业病, 而需作定期复查及处理, 以预防或早期诊断慢性职业病者; 为上述2种情况之一者均属于观察对象。这种理解应该属于医学概念, 但我国职业病诊断与鉴定制度性质上既不是行政部门的行

政行为, 也不是医疗机构传统的疾病诊断行为, 它是一种由以医学知识为基础, 以解决职业健康权益责任纠纷为最终目的举证责任倒置的准仲裁制度[ 2]。在中华人民共和国职业病防治法(以下简称职业病防治法 ) 中, 观察对象的概念应该理解

为职业病诊断过程中需要医学观察期的申请者。因此, 职业病诊断结论中使用观察对象应该谨慎, 观察对象不能作为结论,但可在处理建议中注明需要经过医学观察期再进行职业病诊断。

2. 1. 2观察对象与疑似职业病病人不可等同观察对象被视为职业病诊断过程中的一种状态。疑似职业病病人目前国家尚没有明确的定义, 疑似职业病病人应该是劳动者在生产活动中可能发生了与自己接触的职业病危害因素有因果关系的可疑健康损害、并需要进行职业病诊断之前的一种疑似患病状态, 或在职业病诊断之前已患有明确的疾病, 但无法判断其发生与所接触的职业病危害因素是否有关, 故称为疑似职业病病人, 从而区别于观察对象[ 3] 。疑似职业病病人是不能确定目前的健康损害或疾病与所接触的职业病危害因素有关, 需要进行职业病诊断以明确关系, 与观察对象不同。观察对象是进行职业病诊断后明确了健康损害或疾病与所接触的职业病危害因素有关, 但因不符合诊断标准要求暂时无法诊断为相关职业病的一种状态。

2. 1. 3观察对象与疑似职业病病人的异同点比较(表1)

2. 2职业病诊断证明书能否以观察对象作为诊断结论根据职业病诊断与鉴定管理办法和卫生部关于进一步加强职业病诊断鉴定管理工作的通知( 卫法监发[ 2003] 350号)中的说明: 职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书应当明确是否患有职业病; 患有职业病的, 应当载明职业病的名称、程度、处理意见和复查时间。观察对象不是职业病, 不应作为诊断结论[ 4- 5] 。当然, 无法诊断为职业病也无法依法享受工伤社会保险等法定的相关权益, 但是处于医学观察期间所有职业病诊治的费用应由用人单位支付, 并且用人单位不能终止劳动关系。

3 讨论和建议

3. 1职业病诊断结论中应正确运用观察对象的有关内容观察对象不是职业病, 也不是疑似职业病, 是进行职业病诊断后暂时无法诊断为职业病的一种状态, 但其出现的轻度相应症状、体征或阳性实验室指标与所接触的职业病危害因素有关。由于职业病危害因素作用的持续性或健康危害在脱离职业病危害因素后仍然持续, 导致职业健康损害在未来可能加重, 从而符合相关职业病诊断标准可被诊断; 但考虑到观察对象不适合作为诊断结论, 应在处理意见中注明需要经医学观察期后才能进行新的职业病诊断。

3. 2诊断结论符合观察对象要求时应妥善处理观察对象不能作为职业病诊断证明书的结论, 但从保护劳动者角度出发, 如何来妥善处理呢? 在这种情况下, 虽暂时不能诊断为职业病, 但可注明由于职业病危害因素的持续性, 应进行医学观察。若首次诊断结束后, 由原来的职业病危害因素导致的健康损害进一步加重, 可以根据卫生部关于进一步加强职业病诊断鉴定管理工作的通知 (卫法监发[ 2003] 350 号)

中提及的 在没有新的证据资料时, 不应重新申请诊断。职业病诊断机构对其他诊断机构按规定已经作出职业病诊断的病例, 在没有新的证据资料时, 不得进行重复诊断。进行有关操作[5] 。也就是说可以通过职业健康检查等途径发现新的证据材料, 证明由原来职业病危害因素导致的职业健康损害加重时, 可以重新申请职业病诊断, 而不应属于重复诊断。

3. 3进行观察对象的法定职业病报告工作

诊断结论符合观察对象要求的, 目前不需要进行职业病报告; 但观察对象作为职业健康损害的一种表现, 可列入职业病报告程序, 进行法定的职业病报告, 这有利于掌握职业病危害情况, 并可为制定职业卫生政策提供必要的基础数据。因此,在职业病诊断结束后, 观察对象无法作为诊断结论, 但是否可考虑进行观察对象的职业病报告, 参考职业病防治法第四十九条以及职业病诊断与鉴定管理办法第十二条中疑似职业病病人的相关规定, 保障这部分工人的健康权益等问题, 值得进一步探讨。

3. 4标准修订时可根据实际情况删除观察对象的有关内容明确观察对象不能作为诊断结论。2008年新修订的职业性哮喘诊断标准中, 删除了观察对象有关内容, 从各方面考虑,这个调整都是符合当前实际的。在职业性苯中毒标准中, 也作了相关调整, 但仍保留观察对象。在未来的职业病诊断标准的修订中, 可以对旧标准中观察对象有关内容进行论证, 属于一过性症状体征并可经简单处理后恢复的, 如职业性急性磷化氢中毒、职业性急性甲醇中毒等, 可根据实际情况删除观察对象有关内容。