法定职业病之氯甲醚所致肺癌_法定职业病

法定职业病之氯甲醚所致肺癌

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工业产品中常杂有双氯甲醚，通过呼吸道进入人体，除其对上呼吸道、眼、皮肤粘膜的刺激作用外，长期接触可诱发肺癌。

1972年国外首次报道职业接触工业品氯甲醚致肺癌6例。以后美、英、德等国屡有本品引起肺癌报道。法国1993年报道，某使用工业品氯甲醚生产离子交换树脂的工厂，1958至1986年间258名工人中已发生肺癌11例。其中10例为小细胞癌。1982年我国组织调查了11家生产和使用氯甲醚和双(氯甲基)醚的工厂，915名工人中发生肺癌15例。患者平均接触时间9.86年，平均死亡年龄49.7岁。SMR为1546。有病理组织学检查的11例中，小细胞肺癌占8例。在调查截止后3年中，又发现肺癌10例。国际癌症研究机构已将工业级氯甲醚列为人类肯定的致癌物(Group1)，靶器官为肺部.

吸入较高浓度蒸气后，很快出现流泪、咽痛、剧咳、胸闷、呼吸困难、发热、寒战等，脱离接触后可逐渐好转。少数病人经数小时至1天潜伏期后，可发生化学性肺炎或肺水肿，X线胸片示两肺纹理模糊，散在的斑片状或云雾状阴影。心电图可见心肌损害、心率失常等。如不及时抢救，可死于呼吸衰竭，长期接触可导致肺癌。

诊断标准：

1 原发性肺癌诊断明确。

2 生产和使用氯甲醚(二氯甲醚或工业品一氯甲醚)累计接触工龄1年以上(含1年)。

3 潜隐期4年以上(含4年)。

4 工作场所中甲醛、盐酸及水蒸气共存时产生的二氯甲醚所致肺癌可参照本标准。

(一)X线检查 X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。中央型肺癌常显示肺叶或一侧全肺不张(下图：图67-14(1))，靠近肺门区边缘不整齐或分叶状肿块和纵隔淋巴结肿大影像。癌肿病灶中心部分坏死形成空洞者则显示肿块内有偏心性透亮区，空洞壁厚，内壁凹凸不平，较少呈现液平面(下图：图67-14(2))。周围型肺癌最常见的X线表现为肺野边缘部位孤立性圆形成椭圆形块影，直径从1～2cm～5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊、毛糙，常发出细短的毛刺影(下图：图67-14(3))。病变进展后肿块周围尚可出现肺不张、肺炎、胸膜腔积液等征象。高电压摄片有助于判明病变性质。靠近肺门区的癌肿大多为鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌，前者常伴有阻塞性肺炎、肺不张或肺实变，以及肺门或/和纵隔淋巴结肿大。大多数腺癌和大细胞癌以及一部分鳞状上皮细胞癌和小细胞癌位于肺野边缘部位，肺尖部癌肿大多为鳞状上皮癌。肿块直径大于4cm者常为鳞状上皮细胞癌，且较常形成癌性空洞。细支气管肺泡癌的X线表现大多为周围型孤立性结节状病灶，范围较为广泛的结节状浸润，类似支气管或大叶性肺炎，有时呈现空洞。

胸部X线透视观察膈肌运动情况，有助于判断膈神经是否被癌肿侵犯。标准断层摄片可显示中央型肺癌支气管阻塞情况，区别肿瘤与炎变的影像，清楚地显示肺癌块影和分叶状形态，肺门和纵隔淋巴结肿大情况，以及显示块影内有无钙化病变。近年来电子计算机断层扫描(CT)已在临床上广泛推广应用。这种检查方法能显示薄层横断面三维结构图像，避免病变与正常组织的影像互相重叠，对早期发现一般X线检查隐蔽区域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心脏后方，纵隔等处)的肺癌病变，明确纵隔淋巴结是否增大等，很有诊断价值。CT检查能显示直径不及5mm的肺部结节状病灶，因而可以早期发现肺原发性或继发性肿瘤。CT对各种肺部病变具有很好的密度分辨能力，有助于识别病变的性质和明确有无钙化灶。支气管造影能显示由于肿瘤造成的支气管腔边缘残缺，充盈缺损，管腔中断或不规则狭窄，对支气管镜未能到达的起源于肺段或亚段支气管的周围型肺癌或支气管腺瘤具有诊断价值(下图：图67-15)。钡餐食管X线检查有助于了解纵隔和食管被肺癌侵犯的情况。肺血管造影术可判明癌肿是否侵犯左、右肺动脉近段和左、右心房，有助于判定中央型肺癌切除的可能性，但目前已较少应用。

(二)细胞学检查多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。起床后用清水漱口，从肺深部咳出的新鲜痰液或经支气管镜冲洗吸出的支气管内分泌物均可作为检查标本。多次痰细胞学检查可提高阳性率。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。鳞状上皮细胞癌大多位于较大的支气管，肿瘤向管腔生长，表层癌细胞易脱落因而痰检阳性率高，判定组织学类型也较准确。未分化小细胞癌痰检阳性率也高，但不易判定组织学类型。

肺癌转移到胸膜腔或心包腔，产生胸膜或心包腔积液的病例，抽取部分积液，经离心处理后取沉淀作涂片检查，找到癌细胞，即可明确诊断。

(三)支气管镜检查支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。但支气管腺瘤由于血管丰富，不宜作支气管镜活组织检查，以免引起大量出血。支气管镜检查尚可观察隆突和支气管的位置、形态、宽度和活动度，必要时采取组织作病理检查尚有助于了解病变的范围、切除术的可能性和肺切除的范围。过去使用的硬管型支气管镜仅能窥见较大的支气管，对中央型肺癌的诊断价值较大。近20年来纤维光导支气管镜得到广泛应用，这种支气管镜管径较细，柔软可弯曲，能伸入各个肺叶、肺段及大多数亚段支气管，并可应用细胞刷或在X线电视透视定位下于肺组织内放入活组织钳，采取供病理检查的标本，从而可提高支气管镜检查的阳性率，对周围型肺癌早期诊断也很有帮助。

(四)纵隔镜检查主要用于判明中央型肺癌侵犯纵隔的范围。经胸骨切迹上缘短的横切口，沿中线纵向切开颈部带状肌及气管前筋膜，用手指在无名动脉与主动脉弓的后方钝法分离气管前筋膜，到达气管隆突区，然后放入纵隔镜窥察肿大的淋巴结。通过穿刺吸引或切取淋巴结供病理切片检查。纵隔淋巴结阳性者，特别是对侧纵隔淋巴结已有转移或未分化肺癌是肺切除术的禁忌证。

(五)经皮穿刺肺活组织检查靠近胸壁的肿块或浸润性病变疑似周围型肺癌或弥漫型细支管肺泡癌应用其它诊断方法，未能明确病变性质，病人的身体状况又不适宜作剖胸探查术的病例，可采用经皮穿刺肺组织活检。在X线电视透视下确定病灶的部位，在局部浸润麻醉下嘱病人屏气时将穿刺针插入病灶中央部位，拔出针蕊，连接30～50ml注射器，在用力作负压吸引的同时转动穿刺针，然后迅速拔出穿刺针，将采集的标本送作病理检查。经皮肺穿刺术后应密切注意有无并发气胸、血胸和咯血。周围型肺癌病例检查的阳性率可达80%，并发症的发生率也不高。转移到胸膜的病变亦可经皮肤穿刺采取胸膜组织作病理检查。

(六)放射性核素检查67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。但肺部炎症及肺结核等其它非癌病变也可呈现浓聚现象。因此必须结合临床表现和其它检查资料综合分析。

用133Xe作肺灌注及通气扫描可测定肺癌病变对两侧肺功能的影响，从而有助于判断手术治疗的适应证。

(七)转移病灶活组织检查晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处表浅淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

(八)纵隔切开术纵隔镜检查难于窥察位于主动脉弓水平下方左侧前纵隔的病变情况。少数中央型肺癌病例为了避免不必要的剖胸术产生的不良后果，可考虑施行对身体创伤较少的纵隔切开术。经左前胸胸骨第2肋间切口，或骨衣下切除短段第2或/和第3肋软骨，结扎胸廓内血管，将胸膜向外侧推开即可显露纵隔和肺门淋巴结，便于采取组织供作病理检查。此种检查方法虽未被广泛采用，但对有些病例在制定治疗方案时有一定的参考价值。

(九)剖胸探查术肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。

肺癌的局部治疗方法

肺癌治疗分两种，一种是局部治疗，一种是全身治疗。局部治疗又分两种，第一是手术治疗。一般而言，肺癌病人大概有20%-30%可以手术治疗。

1.化学治疗：化学药物损伤肿瘤细胞，作用范围包括局部淋巴道及血道的癌细胞，为较成熟的全身治疗药物。化疗发展很快，并且毒副反应也越来越小。

2.生物靶向(点)治疗药物，抑制取代癌细胞增生分化的靶点，如上皮生长因子受体的酪氨酸酶抑制剂、单抗等。

3.中医中药，辨证论治是比较好的。

肺癌的多学科治疗

1.术后辅助化疗：有利于减少远道转移，术后3-4个化疗周期。

2.中晚期肺癌术前治疗：包括化疗放疗，目的是缩小病灶范围，包括原发灶及胸内淋巴结，争取条件进行手术。

3.中晚期肺癌化疗放疗联合：化疗可起放疗的增敏作用，增加放疗的肿瘤杀伤作用，减少远道转移机会。

4.晚期肺癌减症治疗：包括化疗放疗如脑转移、骨转移。晚期我们尽量延长患者生命，改善生活质量。包括化疗、放疗、生物治疗。

肺癌的康复